PGB voorwaarden: wanneer heb je recht op een PGB?

Wil je zelf bepalen wie je zorg of begeleiding geeft, en wanneer? Dan kom je al snel uit bij een persoonsgebonden budget. Maar wanneer heb je recht op een PGB, en welke PGB voorwaarden gelden er eigenlijk? Het korte antwoord: je hebt eerst een indicatie nodig, én je moet kunnen laten zien dat je het budget verantwoord kunt inzetten — zelf of met hulp.

In dit artikel lees je welke voorwaarden er meestal gelden, hoe dat per wet verschilt, wat “pgb-vaardig” betekent en waar je op let vóór je het gesprek met gemeente of zorgkantoor ingaat. Zoek je vooral de stappen van de aanvraag zelf? Lees dan ook het PGB aanvragen stappenplan.

Let op: regels verschillen per wet, per gemeente en per jaar. Dit artikel geeft overzicht, geen juridisch advies. Check je eigen situatie altijd bij je gemeente, zorgkantoor, zorgverzekeraar of een (gratis) cliëntondersteuner.

Wat is een PGB ook alweer?

Een PGB (persoonsgebonden budget) is een budget waarmee je zelf zorg of ondersteuning inkoopt, in plaats van zorg “in natura” die de gemeente, het zorgkantoor of de zorgverzekeraar voor je regelt. Jij kiest de zorgverlener, maakt afspraken over taken en tijden en sluit een zorgovereenkomst.

Bij Wmo, Jeugdwet en Wlz krijg je het geld meestal niet op je eigen rekening: de SVB betaalt je zorgverleners namens jou uit (het zogeheten trekkingsrecht). Bij een PGB via de Zorgverzekeringswet regelt je zorgverzekeraar de betaling zelf. Meer over het dagelijkse beheer lees je in wat is PGB beheer.

De basisvoorwaarde: een indicatie of beschikking

Zonder indicatie geen PGB

De belangrijkste voorwaarde voor een PGB is dat er is vastgesteld dát je zorg of ondersteuning nodig hebt, en hoeveel. Dat heet een indicatie, beschikking of toekenning — afhankelijk van de wet. Zonder dat besluit is er geen budget om te beheren.

Wie dat besluit neemt, verschilt:

• gemeente — voor ondersteuning via de Wmo en jeugdhulp via de Jeugdwet;
• CIZ (indicatie) en daarna het zorgkantoor — voor langdurige zorg via de Wlz;
• zorgverzekeraar — voor bijvoorbeeld wijkverpleging via de Zvw, vaak na een indicatie door een wijkverpleegkundige.

PGB of zorg in natura: jij kiest (meestal)

Heb je een indicatie, dan kun je in veel situaties kiezen tussen zorg in natura en een PGB. Die keuze is niet vrijblijvend: de instantie kijkt of een PGB in jouw situatie passend is en of je aan de voorwaarden voldoet. Soms is een combinatie mogelijk, bijvoorbeeld een deel in natura en een deel via PGB.

PGB voorwaarden per wet

De kern is overal vergelijkbaar — indicatie, bewuste keuze, verantwoord kunnen beheren, goede afspraken met je zorgverlener — maar de uitwerking verschilt.

Wmo (gemeente)

Voor ondersteuning thuis, zoals begeleiding of huishoudelijke hulp, loopt alles via je gemeente. Na een melding volgt meestal een keukentafelgesprek. Gemeenten toetsen bij een PGB doorgaans:

• of je zelf (of met hulp) het budget op een verantwoorde manier kunt beheren;
• waarom je liever een PGB wilt dan zorg in natura (je motivatie);
• of de ondersteuning die je wilt inkopen passend en van voldoende kwaliteit is.

Gemeenten kunnen eigen regels hebben, bijvoorbeeld over tarieven of over wie je mag inhuren. Vraag naar de verordening en beleidsregels van jóuw gemeente.

Jeugdwet (gemeente)

Voor jeugdhulp aan kinderen en jongeren beslist ook de gemeente, vaak via het wijkteam of jeugdteam. Ouders of wettelijk vertegenwoordigers beheren dan meestal het budget namens het kind. De toetsing lijkt op die van de Wmo: past een PGB bij de hulpvraag, kunnen de ouders het beheer aan, en is de hulp die ze willen inkopen passend.

Wlz (zorgkantoor, indicatie via CIZ)

Heb je blijvend 24 uur per dag zorg of toezicht in de buurt nodig, dan kun je een Wlz-indicatie aanvragen bij het CIZ. Na een positief besluit kies je hoe je de zorg ontvangt; voor een PGB ga je in gesprek met het zorgkantoor. Daarin komt onder meer aan bod of je een bewuste keuze maakt, of je (of je vertegenwoordiger) het budget kunt beheren en hoe je de zorg wilt organiseren. Meer achtergrond: Wlz PGB uitgelegd.

Zvw (zorgverzekeraar)

Voor sommige zorg uit de basisverzekering, zoals wijkverpleging (verpleging en verzorging thuis), kan een PGB mogelijk zijn. Je zorgverzekeraar bepaalt de voorwaarden, zoals welke indicatie nodig is en hoe je declareert. Kijk in de polisvoorwaarden of bel je verzekeraar.

Ben je pgb-vaardig? Wat de toetsing inhoudt

“Pgb-vaardig” (of budgethoudersvaardig) is een term die je vaak tegenkomt. Hij betekent: kun jij, of iemand die je vertegenwoordigt, de taken van een budgethouder aan? Denk aan:

• een zorgverlener kiezen en afspraken maken;
• een zorgovereenkomst en eventueel een budgetplan opstellen;
• gewerkte uren controleren en goedkeuren of declareren;
• het overzicht houden over je budget en wijzigingen doorgeven;
• de kwaliteit van de zorg in de gaten houden en bijsturen als iets niet goed gaat.

Zelf doen of met een vertegenwoordiger

Kun je dit niet (helemaal) zelf, dan sluit dat een PGB niet automatisch uit. Vaak kan een vertegenwoordiger — bijvoorbeeld een partner, ouder, kind of bewindvoerder — de taken op zich nemen. Je kunt ook administratieve hulp inschakelen; lees daarover PGB beheer uitbesteden. Let op: de verantwoordelijkheid blijft bij de budgethouder of vertegenwoordiger, ook als iemand anders helpt met de administratie. Welke eisen gelden voor een vertegenwoordiger, verschilt per wet; vraag dat na.

Bewuste keuze en motivatie

Instanties willen weten waarom je voor een PGB kiest. Een sterke motivatie gaat over jouw situatie: bijvoorbeeld dat je zorg op vaste momenten nodig hebt, waarde hecht aan een vaste vertrouwde zorgverlener, of zorg nodig hebt die in natura lastig te regelen is. Schrijf je redenen vooraf op. Een eenvoudig voorbeeld zorgplan helpt om je wensen concreet te maken.

Voorwaarden aan je zorgverlener en afspraken

Ook de zorg die je inkoopt moet aan voorwaarden voldoen. Dat bepaalt mede of je PGB wordt toegekend en of declaraties worden uitbetaald.

Zorgovereenkomst en budgetplan

Met elke zorgverlener sluit je een schriftelijke zorgovereenkomst: wie levert welke zorg, wanneer, tegen welk tarief en met welke opzegtermijn. Voor de Wmo, Jeugdwet en Wlz gebruik je doorgaans de modelovereenkomsten van de SVB; de instantie moet de overeenkomst vaak eerst goedkeuren. Spreek tarieven af binnen de grenzen die voor jouw wet en gemeente gelden — die verschillen per jaar; zie ook PGB regels en tarieven en check de actuele bedragen bij je gemeente of zorgkantoor.

Formele en informele zorgverleners

Bij een PGB wordt vaak onderscheid gemaakt tussen formele zorgverleners (bijvoorbeeld een zzp’er of zorgorganisatie) en informele zorgverleners (familie of naasten). Voor informele zorg kunnen andere tarieven en voorwaarden gelden, en niet elke vorm van zorg mag door een familielid worden betaald uit het budget. Lees meer in informele zorg via PGB.

Wanneer heb je (meestal) géén recht op een PGB?

Er zijn situaties waarin een PGB vaak níet wordt toegekend. Bijvoorbeeld als:

• er geen indicatie is, of de gevraagde zorg niet onder je indicatie valt;
• er een voorliggende voorziening is die je hulpvraag al oplost (bijvoorbeeld een algemene voorziening in je gemeente of zorg via een andere wet);
• de instantie vindt dat jij of je vertegenwoordiger het budget niet verantwoord kan beheren;
• de zorg die je wilt inkopen niet passend is of niet aan kwaliteitseisen voldoet;
• je motivatie onvoldoende duidelijk maakt waarom zorg in natura niet past.

Krijg je een afwijzing, dan krijg je meestal een schriftelijk besluit met uitleg. Daartegen kun je bezwaar maken binnen de termijn die in de brief staat. Een onafhankelijke cliëntondersteuner kan je daarbij helpen.

Checklist: voldoe je aan de PGB voorwaarden?

Gebruik deze checklist vóór je keukentafelgesprek of gesprek met het zorgkantoor:

• [ ] Je weet onder welke wet je zorgvraag valt (Wmo, Jeugdwet, Wlz of Zvw)
• [ ] Er is een indicatie of beschikking, of je weet hoe je die aanvraagt
• [ ] Je kunt in eigen woorden uitleggen waarom je een PGB wilt
• [ ] Je weet wie de budgethoudertaken doet: jijzelf of een vertegenwoordiger
• [ ] Je hebt een idee welke zorgverlener(s) je wilt inhuren — formeel of informeel
• [ ] Je kent de tariefgrenzen van jouw gemeente of zorgkantoor (opgevraagd, niet gegokt)
• [ ] Je weet hoe de zorgovereenkomst en eventueel het budgetplan eruit moeten zien
• [ ] Je hebt nagedacht over vervanging bij ziekte of vakantie van je zorgverlener
• [ ] Je weet bij wie je terechtkunt met vragen: gemeente, zorgkantoor, SVB of cliëntondersteuner

Mis je een paar vinkjes? Geen probleem — dat is precies waar het gesprek voor is. Maar hoe beter je voorbereid bent, hoe soepeler de beoordeling meestal loopt.

Veelgestelde vragen over PGB voorwaarden

Heb ik recht op een PGB voor mijn kind?

Dat kan, meestal via de Jeugdwet (gemeente) en bij blijvende intensieve zorg soms via de Wlz. Als ouder of wettelijk vertegenwoordiger beheer je dan het budget. De gemeente of het zorgkantoor toetst of een PGB past bij de hulpvraag en of jullie het beheer aankunnen. Vraag het wijkteam of jeugdteam naar de voorwaarden in jouw gemeente.

Mag ik een familielid betalen uit mijn PGB?

Soms wel, als informele zorgverlener en binnen de regels van jouw wet en gemeente of zorgkantoor. Er kunnen andere tarieven gelden en niet alle zorg komt in aanmerking. Leg afspraken altijd vast in een zorgovereenkomst, ook binnen de familie. Meer in informele zorg via PGB.

Wat als de gemeente of het zorgkantoor nee zegt?

Vraag om uitleg en een schriftelijk besluit. Daartegen kun je bezwaar maken binnen de termijn in de brief. Een onafhankelijke cliëntondersteuner (vaak gratis via je gemeente) kan meedenken. Soms helpt het om je motivatie of het beheer beter te regelen, bijvoorbeeld met een vertegenwoordiger, en opnieuw in gesprek te gaan.

Moet ik een eigen bijdrage betalen?

Dat hangt af van de wet en je persoonlijke situatie. Voor Wmo en Wlz wordt een eventuele eigen bijdrage meestal vastgesteld en geïnd door het CAK. Check de actuele regels bij het CAK en je gemeente of zorgkantoor — bedragen veranderen per jaar.

Volgende stap: zelf een passende zorgverlener vinden

De PGB voorwaarden komen neer op drie dingen: een indicatie, een bewuste keuze en goed beheer — zelf of met hulp. Heb je dat op orde, dan begint het mooiste deel: de juiste zorgverlener vinden die bij jou past.

Op MijnZorgDirect plaats je gratis een hulpvraag en kom je direct in contact met zorgverleners, zonder bureau ertussen. Maak een account als zorgvrager, bekijk beschikbare zorgverleners of lees hoe het werkt. Meer tips over zoeken en kiezen: PGB zorgverlener vinden.

Ben je zelf zorgverlener en zoek je PGB-cliënten? Bekijk openstaande hulpvragen via vind hulp en PGB gezocht, maak een account als zorgverlener en bekijk de prijzen.